Forfait sanitario: ¿puede un "todo incluido" dejarte sin el reembolso de tus gastos hospitalarios?

Imagina que vas a una cirugía programada, en la que todo sale bien –por suerte–, pero, al salir, la responsable de la Clínica te entrega una factura con un importe que asciende a los 6.500 €.

Tú estás tranquilo, porque sabes tu seguro de reembolso de gastos cubre (casi) todo lo que te ha hecho los profesionales sanitarios: la anestesia, el quirófano, al médico y los materiales, etc.; pero, claro, no contabas con que en la factura no hubiera detalles, sólo un concepto que, hasta la fecha, asociabas al esquí: el forfait.

¿Qué es un forfait sanitario?

Al igual que los 'packs' que contratan esquiadores y alpinistas para acceder a las pistas –la traducción literal de 'forfait', del francés, sería "paquete"–, y que les incluyen una serie de derechos y servicios, como es el uso de los remontes –o 'telesillas'–, así como de determinadas coberturas para lesiones y accidentes, el forfait, dentro del Sistema Sanitario, comprende el mecanismo de facturación, y, por tanto, de acceso a un determinado conjunto de servicios médicos que tienen sentido –y relación directa– entre sí, y que, juntos, comprenden la totalidad de un proceso, consulta, prueba o intervención.

Me explico: lo que para ti puede ser, simple y llanamente, una operación de cadera, a nivel clínico –y administrativo– supone: 

• El uso de instalaciones y recursos hospitalarios (quirófanos, estancia, materiales, etc.).

• El pago de honorarios profesionales (al cirujano, al anestesista, al auxiliar, al equipo de enfermería).
   
• El empleo de anestesia y medicación.
   
• La implantación de una prótesis.
   
• La realización de pruebas diagnósticas y de control (radiografías, analíticas, pruebas de coagulación y riesgo anestésico).
   
• Los cuidados postoperatorios inmediatos.

Y otra serie de conceptos que el cliente normalmente desconoce –y que, en el fondo, no tiene por qué conocer–, pero que ayudan al propósito común de operarle la cadera.

Es decir, que un forfait sanitario, en España –y, sobre todo, en el ámbito de los Seguros Privados–, supone un conjunto de servicios relacionados con un episodio asistencial determinado que se encuentran cubiertos por un único concepto e importe, que será cerrado y estará pactado por adelantado, bien con el paciente –si acude a al Sistema Sanitario través del acceso "puramente" Privado–, bien con una Compañía Aseguradora –si acude a través del Sistema Sanitario Concertado–.

Ventajas del forfait sanitario

Sin duda, el objetivo principal del forfait sanitario es el de simplificar y agilizar procesos administrativos, y, en consecuencia, poder invertir mayor tiempo y recursos en los Servicios Sanitarios ofrecidos.

Al fin y al cabo, contar con mecanismos que permitan agrupar actos bajo una cuota cerrada, repartiendo, así, el riesgo financiero entre las partes –ya que se acepta un precio de antemano, independientemente de que el coste real, acto a acto, pudiera reducirse (o dispararse)–, ayuda a controlar mejor el gasto, así como a que el médico dedique su tiempo a atender al paciente y no a cuestiones burocráticas –o, al menos, no tanto–.

Riesgos del forfait sanitario (es decir, de las facturas médicas no desglosadas)

A pesar de sus ventajas –administrativas, sobre todo–, en ocasiones, los forfaits sanitarios pueden jugarnos malas pasadas. Porque, claro, ¿qué sucede cuando los actos de los que se componen, uno a uno, sí que están incluidos en tu Seguro de Salud, pero no el concepto mismo bajo el que se agrupan?

Volvamos al ejemplo de la operación de cadera: tras una cirugía de dos horas y media, con su preparación, anestesia, colocación de la prótesis y cierre de la herida, y tres días hospitalizado, como parte del protocolo posoperatorio, controlando el color, dispensándote antibióticos y medicamentos, drenajes, curas y primeras sesiones de rehabilitación y fisioterapia, el Centro Hospitalario te factura un único paquete de servicios llamado "Intervención + recuperación básica", valorado, en su totalidad, por 6.500 €, sin especificar los importes individuales ni las fechas de cada componente.

Tu intención es la de siempre: pagar y ya, luego, arreglar con tu Compañía de Seguros el correspondiente reingreso de los Gastos Sanitarios, de acuerdo a las condiciones de tu póliza de reembolso. ¿Lo malo? Que, en ella, las coberturas funcionan por inclusión; y, a pesar de estar incluidas todas y cada una de las prestaciones asociadas, no aparece por ningún lado el concepto –unitario– de "Intervención + recuperación básica".

Al presentarlo a la Compañía, por tanto, su respuesta es negativa; y sus argumentos, claros: "Lo sentimos, pero la factura presentada no es válida para iniciar el proceso de reembolso, ya que, sin desgloses, no pueden aplicarse las coberturas".

Traducción: si lo dejas como está, perderás un reembolso al que, en realidad, tienes todo tu derecho.

Por desgracia, el escenario anterior se presenta con mayor frecuencia de la que debería. Y es en esas ocasiones cuando el forfait sanitario, pensado para simplificar y dar tranquilidad a todas las partes interesadas –gracias a la seguridad que otorga hablar de un "precio cerrado"–, puede convertirse en un riesgo para el correcto acceso al Sistema Sanitario (sobre todo, Privado).

¿Cómo solicitar el desglose de prestaciones médicas dentro de una factura? (y evitar, así, problemas con tu Compañía de Seguros)

Muy sencillo: si eres tomador –o asegurado– de una póliza de Salud de Reembolso de Gastos Sanitarios, siempre tendrás que requerir que los documentos que te aporten desde Centros, Consultas u Hospitales sean los más claros, detallados y transparentes posibles, para facilitar –y agilizar– los trámites necesarios.

Con respecto a las facturas, éstas serían algunas prácticas recomendadas:

1. Antes de la intervención, pregunta siempre: "¿La factura será en forfait o desglosada por servicio?", y trata de obtener un presupuesto previo y detallado –para evitar sorpresas–.

2. Tras el proceso –sanitario–, solicita al proveedor de servicios sanitarios correspondiente una factura completa, no simplificada, conforme al 'Real Decreto 1619/2012, de 30 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento por el que se regulan las obligaciones de facturación'.

3. Guarde todas las prescripciones e informes médicos, ya que, cuando contacte con su Compañía Aseguradora para remitirles la factura –y solicitarles, a su vez, el reintegro de los importes satisfechos–, reforzarán la validez del proceso, sobre todo en lo tocante al reembolso de pruebas diagnósticas, intervenciones quirúrgicas o tratamientos médicos.

Conclusión

Sin duda, el forfait cuenta con un potencial enorme para mejorar la eficiencia –y calidad, incluso– del Sector Asegurador en materia Sanitaria, pero sólo si se aplica con criterio; y, por supuesto, cumpliendo con los requisitos de facturación de las Compañías, que, antes de proceder a cualquier tipo de pago, te exigirán la justificación –y desglose– de los mismos.

Conociendo las reglas, estando alerta y no dando nada por sentado –en especial, en lo relativo a los reembolsos (y sus criterios)–, podrás estar tranquilo.