Entre las Aseguradoras y los Centros Sanitarios Concertados existe una pequeña brecha cuyo origen no se encuentra (ni se aborda) en los despachos de los grandes directivos, sino un poco más abajo: “en planta”, como dicen los profesionales sanitarios. O en consulta. O desde casa, directamente: cuando el paciente llama a uno de los Hospitales incluidos en el cuadro médico que ampara su Seguro y le contestan que, bueno, aunque es cierto que el Hospital forma parte de la red de Asistencia Sanitaria Concertada de su póliza, no es el caso del profesional por el que pregunta; ya sea por cuestión de su especialidad, ya sea por una decisión suya de no trabajar con Aseguradoras –sólo de forma privada–. Y es ahí donde aparecen los problemas (y las dudas).
I. Buenas o malas prácticas en la Asistencia Sanitaria Privada: ¿qué (o quién) podría definirlas?
Al fin y al cabo, sobre las buenas prácticas de la Asistencia Sanitaria Privada no hay demasiado escrito; salvo lo que, de forma puntual, podamos leer en la prensa, que suele estar relacionado con justo lo contrario: decisiones poco éticas, datos alarmantes y escándalos (que son los que, por oposición, dejan claras cuáles son las “malas prácticas”).
En este sentido, y tal y como nos explicaba hace unos meses el Director Territorial de ‘Previsión Mallorquina’ en la Zona Canarias, D. Juan José Guarddon, “sucede que las Compañías Aseguradoras son víctimas de una publicidad muy agresiva y negativa que trata de demonizarlas por ganar dinero (...). Para empezar, hay que dejar claro que las Compañías Aseguradoras son empresas y, como tales, hacen negocios; así que lo único en lo que hay que pensar es en la honradez de dichos negocios”. Y si hablamos del aseguramiento en el ramo de ‘Asistencia Sanitaria’, que la profesionalidad –y la honradez– de los prestadores de servicios vaya siempre por delante.
Como pacientes, nos ha tocado contemplar el espectáculo desde la barrera: convivir con una ’zona gris’ en la que disfrutamos –o sufrimos– las consecuencias directas de una serie de contratos opacos –o desconocidos– celebrados entre las Compañías y los Centros de Asistencia Concertada; aquellos que, en el fondo, rigen nuestra salud –o nuestras posibilidades con respecto a la misma–, de igual modo en que lo haría el diagnóstico de un médico o los cuidados de un enfermero; pero con una enorme diferencia: ellos sí conocen al paciente. Son capaces de ponernos nombre, apellidos ¡y apariencia! Y, como tal, conocen a la perfección nuestras necesidades: no desde el plano teórico, ni atendiendo a la cuenta de resultados, sino desde la experiencia acumulada –y directa–.
II. La importancia de traducir la realidad de la Asistencia Sanitaria a los Seguros (y garantizarla)
Por suerte o por desgracia, el pulso real de cómo avanza –o se estanca– la Asistencia Sanitaria Privada en nuestro país se toma en los Centros Sanitarios, no en las Consejerías o Ministerios, ni, mucho menos, en las oficinas de las grandes sucursales. Esas llegarán después, intentando ofrecerle al mercado una respuesta acorde a la demanda; sin embargo, para entonces, puede que ya sea tarde.
Así se origina y se acrecienta la grieta entre el Aseguramiento y la Asistencia Sanitaria, de hecho. Porque la segunda avanza muy rápido –en materia tecnológica, diagnóstica,de tratamientosy / o terapias, sí; pero también en cuanto a lacapacidad ycompetitividad que son capaces de ofrecer los prestadores de servicios sanitarios–, pero la primera depende excesivamente de laburocracia.
Volviendo al ejemplo de la introducción, el del Hospital concertado que cuenta con un profesional al que, debido a su especialidad, tu Seguro no te permite acceder: ¿sabías que existe la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, que es la que tienen en cuenta muchas Compañías Aseguradoras para incluir –o excluir– especialidades médicas en sus condicionados? Y, claro, por mucho que el paciente necesite una consulta (de rehabilitación, por ejemplo; o de psicología clínica o medicina estética), y por mucho que esa consulta la oferten en el Centro adecuado, si no está incluida en la Ley, primero, y en tu Condicionado –después–, puede que no logres disfrutarla (o no sin pelearlo, en el mejor de los casos). Lo mismo ocurre con algunas técnicas: la evidencia científica puede haber confirmado su eficacia, y puede que a tu Hospital concertado ya hayan llegado, pero no a las inclusiones de tu póliza; y lo más seguro es que te quedes con las ganas. O con la mosca detrás de la oreja, porque: ¿no habrá alguien que esté incumpliendo su parte?
III. El objetivo: tender puentes efectivos y ágiles, pero ¿a través de qué figura?
Si queremos paliar las lagunas existentes entre la prestación de servicios sanitarios en el día a día y el correcto reflejo de los mismos en el apartado de coberturas –y limitaciones– de tu(s) póliza(s), lo que resulta evidente es que no podemos seguir dando los rodeos de siempre. Hay que tender puentes, sí, pero ¿quién debe asumir ese papel?
Por un lado, la figura del mediador / correduríade seguros puede ser clave en circunstancias particulares, ya que, como intermediario entre las Compañías y los asegurados, es conocedor de los obstáculos que surgen a diario; pudiendo, así, asesorar a sus clientes de acuerdo a sus expectativas y necesidades reales: antes de contratar un seguro –y equivocarse– y, sobre todo, defender sus intereses cuando surja algún percance. Pero, por desgracia, no es suficiente si buscamos cambios ‘a lo grande’.
En este sentido, vuelve a sonar la figura del profesional sanitario de primera línea como referente indiscutible en el traslado (efectivo) de la realidad asistencial a quien tiene la capacidad de garantizarla, ya sea en el ámbito Público, ya sea en el ámbito Privado. Quizá, eso sí, por medio de la representación colegial, contribuyendo, precisamente, a uno de sus fines esenciales, según la Ley 2/1974, de 13 de febrero, sobre Colegios Profesionales: “La defensa de los intereses profesionales de los colegiados y la protección de los intereses de los consumidores y usuarios de los servicios de sus colegiados”. Logrando, además, la oficialidad y el apoyo institucional que requieren asuntos –tan complejos– como estos.
Y es que habiendo, como hay, incertidumbre y discrepancias en lo que se refiere a las buenas –o malas– prácticas en la Asistencia Sanitaria Privada, ¿por qué no empezar a definirlas de la mano de quiénes verdaderamente saben aplicarlas?
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